ВС РФ: клиника системы ОМС может выдавать направление на плановую госпитализацию только после прикрепления пациента “к себе”

ВС РФ: клиника системы ОМС может выдавать направление на плановую госпитализацию только после прикрепления пациента "к себе"
© yacobchuk1 / Фотобанк Фотодженика

Тройка судей СК ЭС ВС РФ пересмотрела дело о взыскании стоимости оказания специализированной медпомощи в плановом порядке (2 дня в стационаре), оказанной пациентам из “чужого” региона; спорили ТФОМС и частная клиника, оказывающая как первичную медико-санитарную, так и медицинскую специализированную помощь; спорная помощь на сумму боле 4 млн рублей оказана в августе 2020 года (Определение Верховного Суда РФ от 20 июля 2022 г. № 305-ЭС22-1518).

ТФОМС оплачивать спорную помощь не желал, поскольку, по его мнению, направления на специализированную медпомощь были “ненастоящие” – их выдавали врачи, которые принимали “чужих”, то есть неприкрепленных, пациентов в рамках первичной медико-санитарной (как раз эту помощь ТФОМС оплатил без возражений). А на самом деле, по мнению ТФОМС, такие направления должны были выдавать врачи из тех медорганизаций ОМС, к которым пациенты прикреплены на постоянной основе.

Суды трех инстанций однозначно и полностью поддержали клинику, ход рассуждений судов был следующим:

в силу прямого указания Закона об основах охраны здоровья граждан (далее – Закон № 323-ФЗ) гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи (далее – ПГГ), а также на выбор медицинской организации (кроме случаев оказания СМП) за пределами территории субъекта РФ, в котором он проживает (п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 323-ФЗ); этому праву корреспондирует обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках ПГГ, поскольку согласно ч. 1 ст. 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медпомощи в соответствии с ПГГ и взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации ПГГ, и медработниками такой медорганизации не допускаются; в соответствии с ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной медико-санитарной помощи осуществляется, в том числе, в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе в организацию, к которой он прикреплен; аналогичное регулирование установлено Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению № 543н, в п. 21 которого закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается как по направлению медработников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, так и при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию; следовательно, пациенты были вправе самостоятельно обратиться в клинику истца за бесплатным получением первичной медико-санитарной помощи в рамках ОМС, и эта помощь должна быть клинике оплачена из средств ОМС. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. Прикрепляться к такой медорганизации не нужно; при этом, если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является для такого пациента лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (п. 15 ч. 1 ст. 2 Закона № 323-ФЗ); а в соответствии с подп. 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной медомощи (утв. приказом Минздрава России от 2 декабря 2014 года № 796н), именно лечащий врач определяет наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (кроме ВМП) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медорганизации; следовательно, для оказания плановой специализированной медпомощи в стационаре достаточно одного лишь направления от лечащего врача – работника клиники, куда обратился не прикрепленный к ней пациент за получением медико-санитарной помощи; позиция ТФОМС о том, что клиника может оказывать плановую специализированную медпомощь самостоятельно обратившимся гражданам из другого региона, но при условии прикрепления к самой себе, противоречит позиции самого фонда о том, что жители России имеют право на получение медпомощи по базовой программе ОМС на всей территории РФ, эти права подтверждаются полисом ОМС, и что если гражданин работает или длительное время проживает не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания, а отказ в прикреплении из-за отсутствия регистрации по месту временного пребывания является неправомерным.

Кроме того, суды учли еще одно обстоятельство – клиника постоянно работала по описанной выше схеме, и ранее у ТФОМС никогда не возникало к ней вопросов, фонд начал отказывать в оплате медпомощи лишь с августа 2020 года.

Тройка судей Экономколлегии ВС РФ пересмотрела дело и полностью отказала клинике:

застрахованные граждане действительно вправе самостоятельно обратиться в медорганизацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, а после ее оказания – получить от врача, оказавшего такую помощь, направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке; при этом застрахованные лица вправе обратиться в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, при этом нет ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача клиники, выбранной пациентом по месту своего жительства; однако дело не в этом, а в том, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и  об ОМС, стремился гарантировать каждому возможность получения бесплатной медпомощи, но (вот что важно!) в строго установленном порядке, а не произвольном. Ведь нужно учитывать не только интересы пациента, но и публичные интересы тоже – а это интересы, связанные с планированием и распределением финансирования в рамках системы ОМС;  в настоящем случае, как установлено судами, клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов РФ, в которых они проживали; но при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н (согласно подп. 7-11, процесс выбора медорганизации предполагает, что “предыдущая” медорганизация снимает гражданина с медобслуживания и уведомляет новую, а сам процесс “перевода” пациента занимает несколько рабочих дней; кроме того, выбор медорганизации – кроме случаев переезда со сменой регистрации – возможен не чаще одного раза в год, т. е. после успешного прикрепления пациент еще очень долго будет привязан к конкретной медорганизации без всякой возможности переприкрепиться к другой);  а между тем, согласно п. 21 Положения об организации оказания специализированной медпомощи № 796н, выбор медорганизации при оказании пациенту плановой специализированной медпомощи за пределами “своего” региона осуществляется в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21 декабря 2012 года № 1342н; а согласно п. 12 Приказа № 1342н выбор медорганизации при оказании специализированной медпомощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление гражданина на прикрепление; кроме того, отметил Верховный Суд РФ, направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний, например, при нетипичном течении и т.п. При этом тройка судей сослалась на пункты 3 и 7 Приказа Минздрава РФ № 1363н от декабря 2020 года (хотя спорная медпомощь оказывалась полугодом ранее), который, к тому же, регулирует вопросы направления пациента в федеральную медицинскую организацию (хотя истцом в данном деле выступает частная клиника с частными учредителями, не являющаяся федеральной медорганизацией); следовательно, отметил ВС РФ, получение направления лечащего врача той медорганизации, которую пациент выбрал в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медпомощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает застрахованное лицо, потому что именно врачи медорганизации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию; а главное, соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь.

СПРАВКА 1560+ стандартов медицинской помощи 100+ памяток на все случаи жизни и работы

Источник: garant.ru

Интересное